Rosario Peña había visitado las Urgencias del hospital Punta de Europa en varias ocasiones en el 2017 debido a su insuficiencia cardíaca. A veces le faltaba el oxígeno, acudía al hospital, estaba un par de días ingresada y volvía a su casa. En agosto de ese año ingresó por última vez en el centro hospitalario: la noche de su llegada se cayó de una camilla sin la barandilla puesta mientras estaba sola y las consecuencias de esa caída y la falta de un tratamiento adecuado posterior le produjeron un empeoramiento de su delicado estado de salud que acabó con su muerte 25 días después.

Por estos hechos, el Servicio Andaluz de Salud tendrá que indemnizar a los cinco hijos de la fallecida. El Tribunal Superior de Justicia de Andalucía ha declarado firme una sentencia en contra, fallada inicialmente por el Juzgado de lo Contencioso-Administrativo 1 de Algeciras. El final de un camino emprendido con una reclamación administrativa en 2017, tras el que la familia de Rosario asegura que “lo de menos es la indemnización. Lo principal es que se ha hecho justicia”.

La desgracia parte de un accidente. Al ingresar Rosario Peña en el hospital fue colocada en una camilla sin la protección anticaídas de una barandilla y “no nos dejaron quedarnos con ella”, explica Concepción Benítez, una de sus hijas. Se quedó sola a pesar de que la enfermera la había notado inquieta. Al día siguiente, cuando fueron a ver a su madre, ya alojada en una habitación, “ella me dijo que le dolía la pierna, que se había caído de un sillón”. El personal sanitario no les había contado que hubiese habido ningún problema, asegura, pero fue otra paciente que estaba allí y había visto lo ocurrido la que les puso en alerta: “Su madre se ha caído, pero de la camilla”, les dijo. “Entonces vi que tenía la pierna negra y me puse a gritar”.

La paciente estaba tomando Sintrom, pero pese a ello no se le hizo un seguimiento adecuado de la coagulación, recoge la sentencia. Tampoco fue correcto el seguimiento del traumatismo craneal que se produjo por la caída de la camilla: no se le hizo un TAC a la anciana hasta pasados diez días, por lo que se detectó muy tarde la hemorragia cerebral que padecía.

Ese retraso en la actuación está recogido en los distintos informes presentados por los peritos de los demandantes y la defensa. Así, uno de los doctores de los demandantes apunta como errores clave tanto la ausencia de un estudio médico protocolizado tras la caída, de una paciente anciana y anticoagulada, así como el no estudio de la coagulación de la muestra analítica para la determinación de estudio de coagulación (INR). Este médico concluyó que “si ya es un error de procedimiento en elmanejo de analíticas el que se coagula la muestra de la prueba de coagulación, lo más grave es que conocido el hecho no se subsane y tome de forma inmediata nueva muestra y se solicite al laboratorio de urgencias la realización de dicha prueba (INR). Dicha prueba se realiza en cualquier laboratorio del Servicio Andaluz de Salud en un tiempo máximo de una hora y basta una muestra de sangre. Se solicita de forma tardía cuando los hematomas eran evidentes y existía clínica neurológica". “Un diagnóstico precoz, acorde, tras el ingreso hospitalario tanto de la sobredosis de Sintrom existente como del traumatismo craneal, consecuencias traumáticas de la caída desde la camilla, hubiese cambiado el curso de lo ocurrido”, considera este profesional. 

El médico contratado por el SAS reconoce que se debió haber controlado la coagulación antes, pero concluye que “es difícil valorar la incidencia de la actuación médica del caso en el desenlace final de la muerte, dada la pluripatología previa”, según recoge la sentencia.

Con los informes presentados, el juez concluye que “más que una relación de causalidad directa entre la no realización de la prueba de coagulación (INR), con retraso de la retirada del Sintrom, y retraso en la realización del TAC craneal, dado el grave estado de salud previo, lo que sí produjo la probada, según nuestra valoración, vulneración de la lex artis, fue un indudable agravamiento del ya deteriorado estado de salud de la paciente. Y ambas causas (el estado previo de salud, y el severo agravamiento producido tras la caída y no adecuado tratamiento del mismo) concurren en el desenlace final de muerte”. A esto se añade una cierta incertidumbre sobre cual hubiera sido el resultado final, de haberse actuado diligentemente, apreciando también un caso de “pérdida de oportunidad”.

El juez estima parcialmente el recurso presentado por la familia y fija una indemnización mucho mayor que los 1.300 euros que les había concedido el SAS por lo ocurrido. El Servicio Andaluz de Salud había negado la relación de causalidad entre el fallecimiento y la evolución desde la caída, considerado un “perjuicio personal moderado” que la estancia en el hospital resultara más penosa durante los 25 días a contar desde la caída y hasta el fallecimiento.

“Ella murió a causa de la caída y a nosotros nos maltrataron”, denuncia Concepción. “Se portaron muy mal”. Por eso, insiste, “lo importante no es la indemnización, sino que se condene el maltrato. Hemos luchado no solo por ella, sino por los que quedamos”. “Y ahora le decimos a todo el mundo que cuando le pase algo que denuncie, porque lo importante es que se haga justicia”, apostilla la hija de la fallecida.